HO POCO OSSO: QUALI SOLUZIONI ESISTONO PRIMA DI DIRE CHE L’IMPIANTO E’ IMPOSSIBILE?

I punti essenziali

• “Poco osso” non è una diagnosi completa: può mancare spessore, altezza oppure una distribuzione favorevole dell’osso.
• Mascella superiore e mandibola sono diverse; anche un singolo dente e un’intera arcata richiedono ragionamenti differenti.
• L’esame radiologico deve rispondere a una domanda clinica. La TAC Cone Beam è spesso utile nei casi complessi, ma va prescritta dopo anamnesi e visita e limitata alla zona necessaria.[1]
• Gli impianti corti possono evitare una ricostruzione ossea in casi selezionati, soprattutto nei settori posteriori; le revisioni non forniscono però una risposta identica per tutti i pazienti e per tutti i tempi di controllo.[3,4]
• La rigenerazione ossea può creare un volume più adatto alla posizione della futura protesi, ma aggiunge una procedura, tempi di guarigione e possibili complicanze.[2,5,13]
• Gli impianti zigomatici o pterigoidei non sono una scorciatoia universale: sono opzioni specialistiche per condizioni precise e richiedono pianificazione chirurgica e protesica avanzata.[8-11]
• Prima di scegliere la tecnica è necessario confrontare anche alternative senza impianti e conseguenze del non trattamento.

Che cosa significa davvero “avere poco osso”

Dopo la perdita di un dente, l’osso che lo sosteneva può ridursi nel tempo. La quantità e la forma del cambiamento variano da persona a persona e possono essere influenzate anche da parodontite, infezioni, traumi, precedenti interventi o caratteristiche anatomiche. Nella parte posteriore della mascella superiore, inoltre, la presenza del seno mascellare può limitare l’altezza disponibile. Nella mandibola bisogna considerare, tra le altre strutture, il canale che contiene il nervo sensitivo del labbro inferiore.[1,2]

Il problema può riguardare lo spessore della cresta, la sua altezza oppure entrambi. Può essere limitato alla zona di un dente o coinvolgere gran parte dell’arcata. Può esserci osso sufficiente in alcuni punti ma non nei punti ideali per sostenere denti funzionali, pulibili e ben posizionati. Per questo una frase come “mancano quattro millimetri” non basta, da sola, a scegliere la cura.

Prima della tecnica: quali informazioni servono

La valutazione comincia dalla storia di salute, dai farmaci, dal fumo, dalle precedenti cure e dagli obiettivi del paziente. Prosegue con la visita di denti, gengive e mucose, l’analisi dell’igiene, del modo in cui i denti entrano in contatto e dello spazio necessario alla futura protesi. Si verifica anche se esistono denti recuperabili, infezioni o malattie gengivali da trattare prima.

Le immagini radiologiche vengono scelte dopo aver definito il problema. Una panoramica offre una visione generale ma non mostra lo spessore dell’osso. Nei casi di ridotto volume osseo, una TAC Cone Beam può essere necessaria per studiare in tre dimensioni forma della cresta, seni mascellari, canali nervosi e altre strutture vicine. Le raccomandazioni europee ricordano che l’esame deve essere giustificato per il singolo paziente e svolto con il campo più piccolo compatibile con la domanda clinica.[1]

Infine si progetta il risultato: quali denti devono essere sostituiti, dove devono trovarsi, quale protesi è realistica e come potrà essere pulita. Solo collegando progetto protesico e anatomia si può capire se conviene utilizzare l’osso presente, ricostruirlo o cambiare strategia.[2]

Quali soluzioni possono essere valutate

Le opzioni seguenti non sono alternative equivalenti e non possono essere ordinate dalla più semplice alla migliore. Ognuna risponde a condizioni diverse. In uno stesso caso possono anche essere combinate.

1. Utilizzare l’osso presente con impianti corti

Un impianto corto è progettato per ottenere ancoraggio con una lunghezza inferiore rispetto a un impianto convenzionale. Può essere preso in considerazione soprattutto nei settori posteriori quando l’altezza dell’osso è ridotta e si vuole evitare o limitare una procedura di aumento osseo. Non significa però che basti qualunque quantità di osso: servono volume e forma compatibili, stabilità iniziale, spazi protesici adeguati e un controllo corretto delle forze.

Le revisioni di studi randomizzati indicano che, in pazienti selezionati, gli impianti corti possono rappresentare un’alternativa agli impianti più lunghi associati a ricostruzione ossea. I risultati non sono del tutto uniformi: alcune analisi trovano esiti simili, mentre una revisione del 2024 ha osservato una sopravvivenza leggermente migliore per gli impianti più lunghi e invita a selezionare con cautela. Differenze tra pazienti, definizioni di “corto”, protesi e durata dei controlli limitano la certezza delle conclusioni.[3,4]

2. Inclinare alcuni impianti per sfruttare zone di osso favorevoli

In alcune riabilitazioni estese, soprattutto di un’intera arcata, alcuni impianti possono essere inclinati in modo programmato per utilizzare l’osso disponibile ed evitare strutture anatomiche. Non significa inserire gli impianti “storti” senza criterio: posizione, inclinazione, collegamento tra gli impianti e forma della protesi devono essere progettati insieme.

Una revisione sistematica non ha rilevato differenze chiare tra impianti inclinati e diritti per perdita dell’impianto o dell’osso marginale, ma la qualità delle prove era molto bassa perché gli studi non erano randomizzati e presentavano possibili distorsioni.[7] Questa strada può quindi essere utile in casi selezionati, ma non autorizza promesse standard come “denti fissi per tutti senza innesti”.

3. Aumentare o ricostruire l’osso

Quando l’osso non permette di posizionare l’impianto dove serve alla protesi, può essere indicato aumentarne lo spessore o l’altezza. Esistono tecniche differenti: rigenerazione ossea guidata con membrane e materiali da innesto, innesti a blocco, espansione della cresta e altre procedure. La scelta dipende dal tipo e dall’estensione del difetto, dai tessuti molli, dalla zona della bocca e dall’esperienza dell’équipe.[2,5,13]

In alcuni casi l’aumento osseo viene eseguito insieme all’impianto; in altri è più sicuro creare prima il nuovo volume e attendere la guarigione. Le revisioni mostrano che la rigenerazione laterale può ridurre i difetti ossei e creare condizioni favorevoli, ma non tutti i materiali o i difetti sono uguali. Una parte del volume ottenuto può ridursi nel tempo e sono descritte esposizione della membrana, apertura della ferita, infezione e necessità di ulteriori cure.[5,13]

Se viene prelevato osso da un’altra zona, bisogna considerare anche il disagio e i possibili problemi del sito donatore. Più la ricostruzione è estesa, più è importante discutere tempi, alternative e possibilità che il risultato non sia quello previsto. “Ricostruire l’osso” non è un singolo intervento e non comporta la stessa complessità per tutti.

4. Sollevare il pavimento del seno mascellare

Nella parte posteriore della mascella superiore, il seno mascellare può lasciare poco spazio verticale per un impianto. Il rialzo del seno crea condizioni per ottenere più osso sotto questa cavità. Può essere eseguito con accessi differenti e, a seconda dell’altezza residua e del piano, insieme all’impianto oppure in una fase precedente.

Le revisioni descrivono il rialzo del seno come una procedura consolidata per indicazioni appropriate, ma le tecniche non sono intercambiabili e gli studi sono eterogenei.[6] Prima di proporlo vanno valutati altezza residua, anatomia del seno, eventuali sintomi o patologie naso-sinusali e possibili alternative, compresi gli impianti corti. Tra le complicanze possibili vi sono la perforazione della membrana del seno, infezioni e problemi sinusali; il rischio concreto dipende dal caso e dalla procedura.

5. Impianti zigomatici o pterigoidei nelle atrofie gravi della mascella superiore

Quando la mascella superiore è gravemente riassorbita, in pazienti selezionati possono essere valutati impianti che cercano ancoraggio in zone ossee diverse da quelle utilizzate dagli impianti convenzionali. Gli impianti zigomatici si ancorano nell’osso dello zigomo; quelli pterigoidei utilizzano la regione posteriore profonda della mascella. Sono procedure avanzate, con rapporti anatomici delicati, e richiedono esperienza specifica, pianificazione tridimensionale, progetto protesico e capacità di gestire le complicanze.

Per gli impianti zigomatici, una revisione con metanalisi ha riportato una sopravvivenza elevata nel lungo periodo, ma la sinusite è risultata la complicanza biologica più frequente.[9] Un’analisi della qualità delle revisioni disponibili ha però giudicato le prove prevalentemente basse o molto basse.[10] Un consenso internazionale pubblicato nel 2026 propone raccomandazioni pratiche, ma segnala ancora lacune su protocolli, protesi e mantenimento.[11] Anche per gli impianti pterigoidei i risultati pubblicati sono favorevoli, ma una metanalisi del 2019 includeva soltanto studi retrospettivi e li classificava come prove di qualità scarsa.[8]

6. Modificare la protesi o scegliere una soluzione senza impianti

L’obiettivo è recuperare funzione e qualità di vita, non inserire un impianto a qualunque costo. A volte è possibile ridurre il numero di denti da sostituire, progettare una protesi rimovibile, conservare denti utili o scegliere un ponte. In altri casi può essere ragionevole non intervenire subito e monitorare. Queste alternative hanno vantaggi e limiti propri, ma devono essere presentate con la stessa chiarezza delle opzioni chirurgiche.

Come si confrontano le opzioni

La decisione non dovrebbe basarsi soltanto sulla possibilità tecnica di eseguire l’intervento. È utile confrontare ogni alternativa attraverso domande concrete:

1. Quale dente o protesi deve essere sostenuto e come potrà essere pulito?
2. Dove si trova l’osso utilizzabile e quali strutture anatomiche devono essere protette?
3. Quante fasi chirurgiche sono previste e quanto durerà complessivamente il percorso?
4. Quali problemi possono verificarsi durante la chirurgia, la guarigione e l’uso della protesi?
5. Qual è la qualità delle prove scientifiche per questa soluzione nel caso più simile al mio?
6. Quale esperienza e organizzazione servono per eseguire la procedura e gestire un’eventuale complicanza?
7. Quali alternative meno invasive o non implantari esistono, e cosa accade se non tratto ora?
8. Quale impegno di igiene, controlli e manutenzione sarà necessario nel tempo?

Poco osso significa tempi più lunghi?

Non sempre, ma può accadere. Se l’aumento osseo viene eseguito in una fase separata, occorre attendere la guarigione prima di inserire l’impianto. Se impianto e rigenerazione vengono eseguiti insieme, i tempi possono ridursi, ma questa scelta richiede condizioni locali adeguate. Gli impianti corti o inclinati possono evitare alcune fasi in casi selezionati; le soluzioni zigomatiche possono consentire protocolli protesici rapidi in situazioni precise, senza che ciò equivalga a un risultato garantito per tutti.

Anche il cosiddetto carico immediato, cioè il collegamento rapido di una protesi agli impianti, dipende dalla stabilità ottenuta, dal tipo di protesi, dalle forze previste e dalla salute del paziente. La presenza di poco osso non permette di promettere in anticipo “entri al mattino ed esci con il lavoro definitivo”. Quando è possibile una protesi provvisoria in tempi brevi, devono essere spiegati limiti, dieta, controlli e differenza tra provvisorio e definitivo.

Quali rischi devono essere discussi

Tutte le procedure implantari possono comportare dolore, gonfiore, sanguinamento, infezione, mancata integrazione dell’impianto e problemi della protesi. Nei casi con poco osso possono aggiungersi rischi legati alla tecnica scelta: apertura della ferita o esposizione dei materiali rigenerativi, perdita parziale del volume ricostruito, problemi nel punto da cui viene prelevato l’osso, perforazione della membrana del seno, sinusite, lesioni di strutture nervose o vascolari e necessità di un nuovo intervento.[5,8-10,13]

Questa lista non significa che tutte le complicanze siano frequenti o che abbiano la stessa gravità. Serve a ricordare che un consenso informato responsabile deve descrivere i rischi pertinenti al singolo piano, come vengono ridotti e come sarebbero gestiti. Nessuna soluzione biologica può essere presentata come “senza dolore”, “senza rischi” o garantita a vita.

Limiti delle evidenze disponibili

La letteratura non identifica una soluzione migliore per tutte le atrofie. Gli studi usano definizioni diverse di impianto corto, difetto osseo, successo e complicanza; confrontano pazienti, protesi e tempi di controllo differenti. Per alcune procedure esistono studi randomizzati e revisioni sistematiche, ma per le ricostruzioni più estese e per gli impianti zigomatici o pterigoidei molti dati derivano da serie cliniche e studi retrospettivi. Questi studi possono mostrare risultati favorevoli, ma sono più esposti a selezione dei pazienti e altri fattori che rendono difficile stabilire un rapporto di causa ed effetto.[3,4,7-12]

Una revisione sulle riabilitazioni fisse della mascella gravemente atrofica ha concluso che non può essere indicato un unico standard migliore; la qualità complessiva delle prove era bassa o moderata.[12] Il consenso internazionale del 2026 conferma la necessità di bilanciare complessità chirurgica, fattibilità protesica e preferenze del paziente, segnalando ancora domande senza risposta.[11] La scienza orienta la scelta; la visita, l’esperienza dell’équipe e le preferenze informate del paziente la adattano al caso concreto. Questi livelli non devono essere confusi.