RIALZO DEL SENO MASCELLARE: QUANDO SERVE E QUALI ALTERNATIVE ESISTONO

I punti essenziali

• Il seno mascellare è una cavità piena d’aria sopra i denti posteriori superiori; non viene riempito completamente durante l’intervento.
• Non esiste un numero di millimetri che, da solo, imponga sempre il rialzo: contano forma del seno, larghezza e qualità dell’osso, protesi prevista e stabilità dell’impianto.
• L’approccio transcrestale passa dal sito dell’impianto; l’approccio laterale utilizza una finestra nella parete esterna del mascellare.[3,15]
• L’impianto può essere inserito nello stesso intervento oppure dopo la maturazione dell’osso. La decisione dipende soprattutto dalla stabilità ottenibile, non dal desiderio di accorciare i tempi.[1]
• La perforazione della membrana del seno è la complicanza chirurgica più descritta. Non significa automaticamente fallimento, ma richiede valutazione e gestione corrette.[4,5]
• Gli impianti corti possono evitare il rialzo in pazienti selezionati e hanno dati comparativi favorevoli, anche a lungo termine.[10,11,14]
• Sintomi nasali, sinusiti ricorrenti o immagini dubbie possono richiedere una valutazione otorinolaringoiatrica prima della chirurgia.[12,13]

Che cos’è il seno mascellare

Il seno mascellare è una cavità piena d’aria situata all’interno della mascella superiore, ai lati del naso e sopra premolari e molari. È rivestito da una sottile mucosa chiamata membrana di Schneider. Come gli altri seni del volto, comunica con le cavità nasali e deve poter drenare e ventilare correttamente.

Quando si perde un dente posteriore superiore, l’osso che lo sosteneva può ridursi. Nello stesso tempo il seno può estendersi verso il basso: questo fenomeno viene chiamato pneumatizzazione. Il risultato può essere una cresta ossea troppo bassa per l’impianto progettato, anche se vista dall’esterno la gengiva sembra normale.

Quando può essere utile il rialzo del seno mascellare

Il rialzo può essere preso in considerazione quando mancano uno o più denti posteriori superiori e l’osso sotto il seno non permette di inserire l’impianto nella posizione necessaria alla futura protesi. L’obiettivo non è usare a tutti i costi un impianto più lungo, ma creare condizioni coerenti con funzione, pulizia e stabilità del dente sostitutivo.

La sola altezza misurata su una radiografia non basta. Due pazienti con la stessa misura possono avere forme del seno, larghezze della cresta, qualità dell’osso e necessità protesiche differenti. Anche il numero di denti da sostituire cambia la decisione. Per questo le soglie rigide pubblicate online devono essere interpretate come semplificazioni, non come regole universali.[1,3,15]

Il rialzo non è automaticamente indicato quando esiste una soluzione meno invasiva capace di sostenere correttamente la protesi. In alcuni casi può essere sufficiente un impianto corto; in altri si può modificare il numero o la posizione degli impianti, progettare una protesi diversa o scegliere una soluzione non implantare. Il confronto deve avvenire prima di decidere l’intervento.[10,11,14]

Quali controlli servono prima

La valutazione comincia dalla storia di salute: malattie, farmaci, fumo, allergie, sinusiti, precedenti interventi al naso o ai seni e disturbi respiratori. Durante la visita si controllano denti, gengive, infezioni, igiene, modo in cui le arcate chiudono e spazio necessario per la futura protesi.

Le immagini devono mostrare non soltanto quanto osso rimane, ma anche forma e larghezza del seno, presenza di pareti interne, spessore della membrana e rapporti con strutture vicine. Nei casi in cui il rialzo è realmente in valutazione, una TAC Cone Beam è spesso necessaria per la pianificazione tridimensionale. Deve essere prescritta con una domanda clinica precisa e non eseguita autonomamente dal paziente.

Un ispessimento della mucosa visto alla TAC non equivale sempre a una sinusite e non impedisce automaticamente l’intervento. La letteratura segnala che questi reperti sono frequenti e che non esiste una soglia condivisa oltre la quale considerarli sempre patologici.[13] Se però il paziente ha naso chiuso, dolore o pressione al volto, secrezioni, sinusiti ricorrenti, difficoltà respiratoria oppure immagini sospette, può essere indicata una valutazione otorinolaringoiatrica. In alcuni casi la chirurgia viene rinviata finché il problema non è chiarito o trattato.[12,13]

Le due principali vie di accesso

Transcrestale e laterale non sono due livelli commerciali dello stesso intervento. Sono vie chirurgiche differenti, scelte in base all’aumento necessario, alla forma del seno, alla possibilità di vedere e proteggere la membrana e alla stabilità dell’impianto.

1. Approccio transcrestale

Nell’approccio transcrestale il chirurgo raggiunge il pavimento del seno passando dalla cresta ossea, cioè dallo stesso punto in cui verrà inserito l’impianto. La membrana viene sollevata con strumenti manuali, frese dedicate, pressione idraulica o altre tecniche. L’accesso è più piccolo rispetto alla finestra laterale, ma la visione diretta della membrana è più limitata.

Di solito l’impianto viene inserito nella stessa seduta, perché contribuisce a mantenere lo spazio creato. Questo richiede che l’osso residuo permetta una stabilità iniziale adeguata. Una revisione del 2023 ha trovato risultati favorevoli anche in siti con altezza residua ridotta, ma ha segnalato un rischio elevato di errore negli studi disponibili: non si può quindi affermare che l’approccio transcrestale sia sempre equivalente o preferibile a quello laterale.[3]

2. Approccio laterale

Nell’approccio laterale si crea una piccola apertura nella parete esterna del mascellare. Da qui il chirurgo vede la membrana, la separa delicatamente dall’osso e crea lo spazio necessario. Questa via consente di gestire aumenti più estesi e di controllare direttamente un’area maggiore.

L’impianto può essere inserito nello stesso intervento se l’osso residuo consente un ancoraggio stabile; altrimenti si esegue prima il rialzo e si inserisce l’impianto dopo la maturazione. Le revisioni a lungo termine descrivono risultati affidabili per indicazioni appropriate, ma non eliminano la possibilità di complicanze o di perdita implantare.[1,2]

Serve sempre un materiale da innesto?

Nello spazio creato sotto la membrana possono essere utilizzati osso del paziente, materiali di origine umana o animale, materiali sintetici oppure combinazioni. Ogni materiale ha tempi di riassorbimento, capacità di mantenere il volume e caratteristiche diverse. Origine, benefici, limiti e alternative devono essere spiegati prima del consenso.

Alcune revisioni hanno osservato risultati favorevoli anche senza materiale da innesto, sia con approccio transcrestale sia, in situazioni selezionate, con approccio laterale e impianto inserito nello stesso momento.[7,8] Ciò non significa che il materiale sia inutile: gli studi comprendono protocolli differenti e pazienti accuratamente selezionati. Le prove non autorizzano a trasformare un’opzione tecnica in una regola valida per tutti.

Anche il confronto tra materiali non identifica un vincitore universale. Una metanalisi su sostituti sintetici non ha rilevato differenze chiare negli esiti implantari rispetto ad altri materiali, ma gli studi erano pochi e valutavano anche risultati istologici diversi.[9] La scelta deve considerare dimensione dell’aumento, necessità di mantenere lo spazio, tempi, eventuale prelievo e preferenze informate del paziente.

Impianto subito o in un secondo momento?

Inserire l’impianto insieme al rialzo riduce il numero di interventi, ma è ragionevole soltanto quando l’osso presente riesce a tenerlo fermo nella posizione progettata. Questa stabilità iniziale è diversa dalla guarigione biologica: anche un impianto stabile il giorno dell’intervento deve integrarsi nell’osso prima di sostenere le forze previste.

Se l’osso residuo è insufficiente per stabilizzare l’impianto, è più prudente separare le fasi. Prima si esegue il rialzo; dopo i mesi necessari alla maturazione si rivaluta la zona e si inserisce l’impianto. Una revisione a lungo termine non ha trovato differenze significative nella perdita implantare tra inserimento simultaneo e differito, ma questi dati non sostituiscono la selezione del singolo caso.[1]

Quanto tempo richiede il percorso

I tempi dipendono dalla tecnica, dalla quantità di osso da creare, dal materiale utilizzato, dalla stabilità dell’impianto e dalla risposta individuale. Se rialzo e impianto vengono eseguiti insieme, non esiste una seconda attesa prima di inserire l’impianto, ma resta il tempo necessario all’integrazione prima della protesi definitiva.

Quando il rialzo viene eseguito in una fase separata, l’inserimento dell’impianto viene spesso valutato dopo circa sei-nove mesi. In procedure più contenute o con condizioni favorevoli il calendario può essere più breve; in casi complessi può allungarsi. Non si procede soltanto perché è trascorso un certo numero di mesi: servono controllo clinico e, quando indicato, radiologico.

Dolore, gonfiore e recupero

L’intervento viene eseguito con anestesia locale; in pazienti e procedure selezionati può essere valutata una sedazione. Dopo un rialzo, soprattutto laterale, sono possibili gonfiore della guancia, fastidio, lividi, lieve sanguinamento dal naso e difficoltà temporanea a masticare sul lato operato. Intensità e durata variano da persona a persona.

In uno studio che ha raccolto direttamente l’esperienza dei pazienti, dolore e disagio tendevano a ridursi nei primi giorni, mentre gonfiore e lividi erano frequenti.[6] È un singolo studio e non permette di prevedere il decorso individuale. Per questo non è corretto promettere un intervento «senza dolore»: è corretto spiegare come verranno controllati dolore e gonfiore e quali segnali richiedono una verifica.

Dopo l’intervento il chirurgo fornisce indicazioni personalizzate su igiene, alimentazione, attività, farmaci e gestione della pressione nel naso. In genere viene chiesto di non soffiare il naso e di starnutire a bocca aperta per un periodo definito dal team. Il paziente non deve iniziare antibiotici, spray o altri farmaci né sospendere terapie abituali di propria iniziativa.

Quali complicanze sono possibili

La complicanza intraoperatoria più descritta è la perforazione della membrana del seno. Può essere piccola o estesa e la sua gestione cambia in base a posizione, dimensione e possibilità di riparazione. Una perforazione trattata correttamente non porta automaticamente alla perdita dell’impianto, ma può richiedere di modificare o interrompere il piano.[4,5]

Sono inoltre possibili sanguinamento, infezione dell’innesto, sinusite, apertura della ferita, perdita parziale del volume ottenuto, comunicazione tra bocca e seno e, raramente, spostamento di materiale o dell’impianto verso il seno. Non tutte queste complicanze hanno la stessa frequenza o gravità. Devono essere discusse in relazione alla tecnica e all’anatomia del singolo paziente.

Quali alternative esistono

1. Impianti corti

Un impianto corto può utilizzare l’osso presente senza entrare nel seno o con un aumento più limitato. Non è una soluzione di ripiego e non è adatto a tutti: vanno valutati larghezza e qualità dell’osso, spazio della corona, forze della masticazione, tipo di protesi e possibilità di pulizia.

Revisioni di studi randomizzati hanno trovato sopravvivenze simili tra impianti corti e impianti più lunghi associati a rialzo, con meno reazioni postoperatorie in alcuni confronti.[10,14] Un trial multicentrico pubblicato nel 2024 ha riportato risultati simili a dieci anni in pazienti con cinque-sette millimetri di osso residuo, ma riguardava una situazione precisa e non può essere esteso automaticamente a ogni atrofia o protesi.[11]

2. Modificare il progetto implantare o protesico

In alcune riabilitazioni è possibile evitare i settori posteriori del seno, utilizzare un numero o una posizione diversa di impianti oppure ridurre l’estensione dei denti da sostituire. Queste scelte devono essere progettate con la protesi e non improvvisate durante la chirurgia. Evitare il rialzo non è un vantaggio se produce una protesi difficile da pulire o sovraccaricata.

3. Soluzioni non implantari o nessun trattamento immediato

Un ponte, una protesi rimovibile o il monitoraggio possono essere alternative ragionevoli in alcune persone. Hanno vantaggi e limiti propri e meritano la stessa spiegazione delle opzioni chirurgiche. L’obiettivo è recuperare funzione e qualità di vita con una complessità proporzionata, non inserire un impianto a qualunque costo.

Limiti delle evidenze disponibili

La letteratura sostiene l’affidabilità del rialzo del seno in pazienti selezionati, ma gli studi utilizzano tecniche, materiali, impianti e definizioni di successo differenti.[1-5,7-9] Molte revisioni combinano studi con durate e qualità diverse. Una percentuale media di sopravvivenza non descrive il rischio del singolo paziente e non equivale alla durata garantita della protesi.

Anche sulle alternative la conclusione deve essere proporzionata. I dati sugli impianti corti sono solidi per alcune situazioni posteriori, compreso un trial a dieci anni, ma non dimostrano che ogni rialzo sia evitabile.[10,11,14] Le prove scientifiche orientano la scelta; l’esperienza clinica aiuta a eseguire e gestire la procedura; anatomia, salute e preferenze del paziente definiscono il piano individuale. Questi tre livelli non devono essere confusi.