I punti essenziali

• L’impianto parte dalla zona dietro gli ultimi molari superiori e attraversa la tuberosità mascellare per raggiungere un osso più compatto in profondità.[1,7-9]
• Serve soprattutto a creare un sostegno posteriore per una protesi parziale o completa; non è semplicemente una vite più lunga per sostituire un singolo dente.[1,2,14]
• Può evitare il rialzo del seno o un innesto in casi selezionati, ma evitare una ricostruzione non significa eliminare complessità e rischi.[1,3,5,15]
• La posizione molto arretrata può aiutare a ridurre la parte di protesi che sporge oltre l’ultimo impianto, distribuendo meglio le forze della masticazione.[1,2]
• Una TAC dentale 3D, chiamata CBCT, è necessaria per studiare il percorso possibile e le strutture vicine; la sola panoramica non è sufficiente per pianificare questa tecnica.[1,8,9]
• Le revisioni riportano una sopravvivenza media elevata, ma molti dati derivano da studi retrospettivi e le complicanze sono descritte in modo incompleto.[2-7]
• Vasi sanguigni e nervi passano vicino alla zona di lavoro. Esperienza chirurgica, pianificazione e possibilità di gestire un imprevisto fanno parte della sicurezza.[1,8-11]

Che cosa sono gli impianti pterigoidei

Dopo la perdita dei molari superiori, l’osso può ridursi e il seno mascellare può occupare più spazio. In quella zona un impianto tradizionale può non trovare altezza o consistenza sufficienti. L’impianto pterigoideo segue invece un percorso obliquo: parte dalla parte posteriore della mascella, passa attraverso la tuberosità – la zona arrotondata dietro l’ultimo molare – e cerca ancoraggio nell’osso più compatto che si trova in profondità.[1,7-9]

Il nome deriva dalla regione pterigoidea, una zona anatomica posta dietro la mascella superiore. Non è necessario che il paziente memorizzi i nomi delle singole ossa. Il concetto utile è questo: invece di ricostruire l’osso sotto il seno, in alcuni casi si cerca un punto di sostegno già presente più indietro. Il percorso è però vicino a strutture delicate e cambia da persona a persona.[1,8,9]

PAROLE SEMPLICI Un impianto pterigoideo non crea nuovo osso e non riempie il seno mascellare. Utilizza un sostegno più profondo già esistente. Per questo può evitare un innesto in alcuni casi, ma richiede una traiettoria molto precisa.

Impianto pterigoideo e impianto nella tuberosità non sono la stessa cosa

I due termini vengono talvolta usati come se fossero sinonimi, ma non lo sono. Un impianto nella tuberosità rimane nell’osso più posteriore della mascella. Un vero impianto pterigoideo attraversa quella zona e raggiunge anche l’osso più compatto posto ancora più in profondità. In altre parole, tutti gli impianti pterigoidei passano dalla tuberosità, ma non tutti gli impianti della tuberosità sono pterigoidei.[1,2]

Questa distinzione è importante quando si leggono percentuali e studi. Alcune pubblicazioni hanno unito impianti pterigoidei e impianti della tuberosità, anche se posizione, qualità dell’osso e risultati possono essere diversi. Un preventivo o un piano di cura dovrebbe quindi indicare con chiarezza quale sede verrà realmente utilizzata.[2]

Quando possono essere presi in considerazione

La situazione tipica è una riduzione importante dell’osso nella parte posteriore dell’arcata superiore. Può riguardare una persona che ha perso alcuni molari oppure chi deve ricostruire l’intera arcata. La tecnica può essere valutata quando un sostegno posteriore migliorerebbe la protesi e gli impianti tradizionali richiederebbero un rialzo del seno o una ricostruzione ossea.[1,3-5,14]

Nelle riabilitazioni complete, un impianto pterigoideo per lato può essere collegato agli impianti anteriori e aiutare a distribuire le forze più indietro. In una riabilitazione parziale può contribuire a sostenere i denti posteriori quando esiste un progetto protesico coerente. Numero, lato e collegamento non si decidono da una formula: dipendono dall’osso disponibile e dai denti che devono essere realizzati.[1,2,12-14]

LA DOMANDA CORRETTA Non basta chiedere: “Posso evitare il rialzo del seno?”. Bisogna chiedere: “Nel mio caso l’impianto pterigoideo offre un sostegno utile alla protesi con un rischio proporzionato rispetto alle alternative?”.

Quali vantaggi può offrire

Quando l’indicazione è corretta, il vantaggio principale è utilizzare osso già presente senza dover prima aumentare il volume sotto il seno mascellare. Questo può ridurre il numero di interventi e, in alcuni percorsi, accorciare il tempo complessivo. Il sostegno molto posteriore può inoltre ridurre una lunga estensione della protesi oltre l’ultimo impianto, chiamata cantilever, che altrimenti riceverebbe le forze senza un appoggio diretto sotto di sé.[1,2,5,14]

Questi possibili vantaggi non rendono automaticamente la procedura meno invasiva o più sicura. Evitare un innesto significa cambiare il tipo di chirurgia, non cancellarlo. La decisione deve confrontare numero di fasi, tempi, anestesia, rischi anatomici, facilità di pulizia, manutenzione, costi e possibilità di intervenire se qualcosa non procede come previsto.[1,2,7,15]

Quando non sono una scelta automatica

La tecnica può non essere praticabile se non esiste un percorso osseo sicuro, se la tuberosità è assente o molto ridotta, se un dente del giudizio incluso occupa la zona oppure se l’apertura della bocca non permette di lavorare correttamente. Anche infezioni attive, scarsa possibilità di mantenere l’igiene, malattie non controllate, alcuni farmaci, fumo e difficoltà a seguire i controlli possono cambiare il rapporto tra benefici e rischi.[1,8,9]

Non è corretto proporre un impianto pterigoideo soltanto perché il paziente desidera concludere più velocemente o perché una tecnica viene presentata come “senza osso”. Prima bisogna verificare se esistono soluzioni più semplici, se la protesi sarà pulibile e se il centro è organizzato per gestire sia la chirurgia sia le eventuali complicanze.[1-3]

Come si prepara il piano di cura

La pianificazione parte dal risultato che si vuole ottenere, non dalla vite. In genere comprende questi passaggi:

1. Definire la futura protesi. Si stabiliscono posizione dei denti, modo di chiudere la bocca, spazio per parlare e sorridere, forze della masticazione e strumenti necessari per pulire.
2. Valutare bocca e salute generale. Si controllano denti residui, gengive, infezioni, apertura della bocca, igiene, fumo, malattie, allergie e farmaci. Si decide anche quale tipo di anestesia e quale ambiente siano appropriati.
3. Studiare l’anatomia in tre dimensioni. La CBCT permette di vedere tuberosità, seno mascellare, zona pterigoidea, canale palatino maggiore, spessori e direzione possibile dell’impianto.[1,8,9]
4. Confrontare le alternative. Per ogni strada si valutano numero di interventi, tempi, protesi provvisoria, rischi, manutenzione, costi e possibilità di modifica durante il trattamento.
5. Preparare un piano alternativo. Se durante l’intervento l’impianto non ottiene una presa iniziale sufficiente o il percorso non è sicuro, può essere necessario cambiare posizione, rinviare il collegamento della protesi o scegliere un’altra soluzione.

La panoramica è utile per una visione generale, ma appiattisce strutture che in realtà hanno profondità e inclinazioni diverse. Lo studio di 202 esami CBCT ha mostrato una grande variabilità della zona e ha concluso che la direzione deve essere guidata dall’anatomia individuale.[8] Non è quindi prudente usare un angolo o una lunghezza uguali per tutti.

Chirurgia guidata e navigazione: aiutano, ma non rendono automatico l’intervento

I sistemi digitali possono trasferire in bocca il progetto preparato sulla TAC. Una guida stampata mantiene gli strumenti lungo una traiettoria programmata; la navigazione dinamica mostra in tempo reale dove si trova la fresa rispetto al piano. In uno studio randomizzato su 63 impianti, la navigazione è risultata più precisa della tecnica a mano libera e ha ridotto il tempo di inserimento.[10]

Anche la tecnologia ha però un margine di errore. Uno studio del 2026 su 62 impianti inseriti con guide statiche ha trovato una buona precisione media, ma lo scostamento orizzontale tendeva ad aumentare verso la punta dell’impianto.[11] La guida non sostituisce quindi conoscenza dell’anatomia, controllo chirurgico e capacità di fermarsi o cambiare piano.

Come si svolge l’intervento

L’accesso avviene dalla bocca, dietro l’ultimo dente superiore o nella zona in cui si trovava. Il chirurgo prepara un percorso obliquo attraverso l’osso posteriore della mascella e cerca l’ancoraggio più compatto in profondità. L’impianto viene poi collegato agli altri impianti previsti dal progetto protesico. Tipo di anestesia, durata e necessità di sedazione dipendono dalla complessità complessiva, dalla salute e dal numero di procedure associate.[1,8,9]

Questa descrizione serve a comprendere il principio, non a trasformare una procedura complessa in una tecnica standard. Il percorso reale può passare vicino al seno mascellare e al canale che contiene un vaso e un nervo diretti al palato. Per questo immagini, accesso, direzione e profondità devono essere valutati sul singolo paziente.[8,9]

Carico immediato: i denti fissi sono sempre possibili subito?

Il carico immediato significa collegare una protesi fissa provvisoria agli impianti poco dopo l’intervento. Non significa ricevere sempre la protesi definitiva nello stesso giorno e non autorizza a masticare subito qualsiasi alimento. La possibilità dipende dalla presa iniziale degli impianti, dal loro numero e collegamento, dalla protesi e dalle forze previste.[1,5,12,13]

Una revisione del 2024 ha osservato meno fallimenti negli impianti caricati subito rispetto a quelli caricati in un secondo momento, ma questo dato non dimostra che la rapidità protegga l’impianto. I pazienti scelti per il carico immediato potevano avere condizioni più favorevoli e gli studi non erano confronti controllati uniformi.[2] La promessa corretta è quindi una possibilità da confermare, non una garanzia data prima dell’intervento.

PRIMA PROVVISORIA, POI DEFINITIVA Quando è possibile applicare rapidamente una protesi fissa, di norma si tratta di un lavoro provvisorio. Durante la guarigione possono essere necessari dieta controllata, verifiche della masticazione, modifiche e passaggi successivi prima della protesi definitiva.

Quali risultati riporta la letteratura

Le revisioni disponibili riportano in generale una sopravvivenza elevata. Una revisione del 2024, che ha riunito 3.053 impianti pterigoidei, ha stimato una sopravvivenza cumulativa del 92,5% a 10 anni; i fallimenti erano concentrati soprattutto nel primo anno.[2] Un’altra revisione dello stesso anno, basata su cinque studi e 768 impianti, ha riportato il 97,43% tra uno e sei anni.[3] Una revisione dedicata agli impianti moderni con superficie ruvida ha stimato il 95,5% a sei anni.[5]

Queste percentuali non possono essere sommate né confrontate come se derivassero dallo stesso esperimento. Le revisioni hanno usato criteri, pazienti e durate differenti e spesso includono studi in parte sovrapposti. In uno studio retrospettivo pubblicato nel 2026, cinque dei 102 impianti sono falliti; tutti i fallimenti si sono verificati nei primi quattro-cinque mesi, prima che gli impianti venissero usati per sostenere la protesi.[6]

SOPRAVVIVENZA NON SIGNIFICA ASSENZA DI PROBLEMI Un impianto viene contato come sopravvissuto se è ancora presente. Questo dato, da solo, non dice se il paziente ha avuto dolore, difficoltà di pulizia, una riparazione della protesi o altre cure. Nessuna percentuale media è una garanzia individuale.[2-7]

Complicanze e rischi da conoscere

Mancata integrazione dell’impianto

L’impianto può non legarsi stabilmente all’osso durante la guarigione. Le revisioni e gli studi recenti mostrano che molti fallimenti avvengono nei primi mesi e prima dell’uso della protesi.[2,5,6] In quel caso il piano può richiedere rimozione, attesa, nuovo impianto in una sede diversa o una soluzione protesica modificata.

Sanguinamento

La zona è vicina a vasi sanguigni importanti. Il canale palatino maggiore contiene un’arteria e un nervo; uno studio anatomico del 2024 ha mostrato che, in molte persone, la parete ossea del canale presenta aperture naturali verso la cavità nasale. Una traiettoria non corretta può quindi provocare sanguinamento e, più raramente, disturbi della sensibilità del palato.[1,2,9,15]

Dolore, gonfiore e difficoltà ad aprire la bocca

Nei giorni successivi possono comparire fastidio, gonfiore, lividi e una temporanea difficoltà ad aprire la bocca. Quest’ultima viene chiamata trisma. Intensità e durata dipendono dall’intervento complessivo e non possono essere promesse in anticipo. Un dolore che aumenta invece di ridursi, un’apertura che peggiora o un gonfiore importante richiedono un controllo.[1,2,15]

Problemi dei tessuti, del seno o della protesi

Possono verificarsi infiammazione o infezione attorno all’impianto, problemi nasali o sinusali, allentamento di viti, rottura di componenti o difficoltà di pulizia. La posizione molto posteriore può rendere più impegnativi sia l’accesso del professionista sia l’igiene quotidiana. Le revisioni sottolineano però che gli studi hanno registrato le complicanze in modo poco uniforme: la loro frequenza reale è quindi meno certa della sopravvivenza dell’impianto.[1,2,4,7]

QUANDO CONTATTARE RAPIDAMENTE IL CENTRO Chiedi una valutazione se dolore o gonfiore aumentano, compare febbre, escono pus o cattivo sapore, il sanguinamento non si controlla con le istruzioni ricevute, persiste sangue dal naso da un solo lato, compare una nuova perdita di sensibilità, l’apertura della bocca peggiora o la protesi diventa mobile. Sanguinamento abbondante, difficoltà a respirare o deglutire e gonfiore che cresce rapidamente richiedono assistenza urgente.

Quali alternative devono essere discusse

L’impianto pterigoideo è una delle possibili strade, non la tappa obbligata dopo una diagnosi di “poco osso”. In base alla sede e al progetto, le alternative possono comprendere:

• Impianti tradizionali corti o inclinati nelle zone in cui l’osso residuo permette una posizione protesica corretta.
• Rialzo del seno mascellare, con o senza altro materiale osseo, e impianti inseriti nello stesso intervento o dopo la guarigione.
• Rigenerazione o innesto osseo quando ricostruire il volume offre un beneficio concreto.
• Impianti zigomatici nelle perdite di osso più estese dell’arcata superiore, quando l’ancoraggio nello zigomo è proporzionato al caso.
• Una combinazione di tecniche, se consente di ottenere una protesi più stabile, pulibile e riparabile.
• Una protesi rimovibile ben progettata oppure la scelta di non operare, quando il rapporto tra beneficio, rischio e manutenzione è più favorevole.

Mancano ancora confronti solidi e a lungo termine che stabiliscano una tecnica migliore per tutti tra impianti pterigoidei, zigomatici, corti, inclinati e ricostruzioni ossee.[2-7,14] Una seconda valutazione è particolarmente utile quando il piano proposto è complesso o quando le alternative non sono state spiegate.

Impianti pterigoidei e zigomatici: qual è la differenza

L’impianto pterigoideo cerca sostegno molto indietro, dietro la zona dei molari superiori. L’impianto zigomatico segue un percorso più lungo verso l’osso dello zigomo, cioè l’osso della guancia. Possono essere usati separatamente o insieme, ma non sono intercambiabili: dipendono da dove rimane osso utile, dal sostegno richiesto dalla protesi e dalle strutture anatomiche da rispettare.[1,14]

Dire che il pterigoideo è sempre più semplice o più sicuro sarebbe scorretto. In genere richiede un intervento meno esteso rispetto allo zigomatico, ma ha un accesso molto posteriore e una traiettoria vicina a vasi e nervi. La scelta non si fa per graduatoria, ma confrontando rischi e benefici reali nel singolo caso.[1,2,9,14]

Guarigione, igiene e controlli

Dopo l’intervento il team deve consegnare indicazioni personalizzate su terapia, alimentazione, igiene, attività fisica e segnali di allarme. Farmaci e antibiotici non vanno iniziati, sospesi o modificati autonomamente. Se è presente una protesi provvisoria fissa, la masticazione deve rispettare le limitazioni indicate durante la fase di guarigione.

Nel tempo i controlli devono verificare tessuti, stabilità, viti, materiali della protesi, modo di masticare e possibilità di pulire la parte più posteriore. La posizione rende anche più difficile ottenere alcune immagini radiografiche standard; per questo il protocollo di controllo deve essere deciso dal centro e adattato al paziente.[1,2]

IL PUNTO CLINICO DEL DOTT. PAOLO CIANCIO L’impianto pterigoideo non si sceglie perché è una tecnica avanzata o perché evita un innesto. Si sceglie soltanto se crea un sostegno posteriore realmente utile alla protesi, lungo un percorso anatomico sicuro e con un piano chiaro per la guarigione e la manutenzione. Se una soluzione più semplice offre lo stesso risultato, quella più complessa perde la sua ragione clinica.

Limiti delle evidenze disponibili

I risultati pubblicati sono incoraggianti, ma la qualità delle prove non permette certezze assolute. Molti studi sono retrospettivi, realizzati in centri esperti e senza un gruppo di confronto. Le revisioni includono popolazioni, impianti, tecniche di carico e definizioni di successo differenti; alcuni lavori considerano insieme impianti pterigoidei e impianti della tuberosità.[2-7]

Le complicanze sono spesso riportate meno dettagliatamente dei fallimenti. Gli studi su guide e navigazione misurano soprattutto la precisione a breve termine, non dimostrano ancora che una tecnologia produca meno complicanze o risultati migliori per molti anni.[10,11] L’evidenza scientifica aiuta quindi a stimare possibilità e limiti; la decisione individuale richiede diagnosi, esperienza dell’équipe e preferenze informate del paziente.