IMPIANTI ZIGOMATICI: INDICAZIONI, ALTERNATIVE E COMPLICANZE DA CONOSCERE

I punti essenziali

• Sono impianti più lunghi di quelli tradizionali e cercano stabilità nell’osso dello zigomo, cioè lo stesso osso che forma lo «zigomo» del volto.[1,2,15]
• Vengono utilizzati soprattutto per ricostruire un’arcata superiore molto riassorbita; non sono la risposta automatica a ogni caso di «poco osso».[1,2]
• La pianificazione deve partire dai denti che dovranno essere realizzati e dalla loro pulibilità, non soltanto dalla posizione in cui è possibile inserire gli impianti.[1,5]
• Una TC o CBCT che comprenda anche la parte centrale del volto serve a studiare mascellare, zigomo, seni mascellari e strutture vicine.[1]
• La sopravvivenza riportata negli studi è elevata, ma sopravvivenza significa che l’impianto è ancora presente: non esclude sinusite, problemi gengivali o riparazioni della protesi.[3,6,7]
• La sinusite è la complicanza biologica descritta più spesso. Può comparire anche a distanza di tempo e richiedere cure odontoiatriche, maxillo-facciali e, in alcuni casi, otorinolaringoiatriche.[1,3,7]
• È una chirurgia complessa, vicina al seno mascellare, all’orbita e ad altre strutture delicate. La competenza dell’équipe è parte della sicurezza del trattamento.[1,4,8]

Che cosa sono gli impianti zigomatici

Un impianto tradizionale viene inserito nell’osso che un tempo sosteneva i denti. Quando questo osso è molto ridotto, soprattutto nella parte posteriore dell’arcata superiore, può non offrire volume sufficiente. L’impianto zigomatico segue un percorso più lungo e raggiunge l’osso dello zigomo per ottenere un ancoraggio posteriore.[1,2,15]

Non sostituisce un singolo dente come se fosse una vite isolata. Di solito fa parte di una riabilitazione dell’intera arcata: può essere unito a impianti tradizionali nella parte anteriore oppure, nei casi più estremi, ad altri impianti zigomatici. Tutti gli impianti vengono collegati da una protesi che distribuisce le forze della masticazione.[1,2,5,12]

Quando possono essere presi in considerazione

La principale indicazione descritta dalla letteratura è una grave mancanza di osso del mascellare superiore. Il consenso internazionale del 2023 considera gli impianti zigomatici anche come possibile alternativa dopo il fallimento di precedenti innesti o impianti e in alcuni difetti del mascellare dovuti a resezioni, traumi o condizioni congenite.[1,2]

In pratica, la valutazione può essere ragionevole quando gli impianti tradizionali non possono essere posizionati in sedi utili senza una ricostruzione ossea estesa, oppure quando un percorso con più interventi e lunghi tempi di attesa non è proporzionato alle condizioni e alle preferenze informate del paziente. Anche in queste situazioni, il solo desiderio di finire prima non basta a creare l’indicazione.[1,2]

Non basta che qualcuno abbia detto: «non c’è osso»

La frase «non c’è osso» può descrivere situazioni molto diverse. A volte manca osso soltanto in una zona e sono ancora possibili impianti convenzionali corti, inclinati o posizionati in sedi alternative. In altri casi è possibile ricostruire il volume con un innesto o un rialzo del seno. Gli studi stessi non usano una definizione unica di «atrofia estrema»: per questo ogni area deve essere misurata e collegata al progetto della protesi.[1,2]

Quando non sono una scelta automatica

Gli impianti zigomatici non diventano la soluzione migliore solo perché possono evitare un innesto. Prima bisogna verificare che la salute generale consenta l’intervento e l’anestesia programmata, che la bocca possa essere mantenuta pulita e che il paziente possa seguire controlli regolari. Malattie non controllate, farmaci, fumo, infezioni orali, scarsa igiene o difficoltà a rispettare il mantenimento possono cambiare il rapporto tra benefici e rischi.

Anche la salute dei seni mascellari conta. Sintomi nasali, precedenti sinusiti, interventi al naso o ai seni e anomalie visibili alla TC non significano sempre esclusione, ma richiedono un approfondimento prima di operare. Il consenso ITI raccomanda di valutare in anticipo la presenza di patologie sinusali; quando serve, la decisione può coinvolgere anche l’otorinolaringoiatra.[1]

Come si prepara il piano di cura

La scelta non dovrebbe essere presa osservando soltanto una panoramica. Il percorso diagnostico comprende in genere questi passaggi:

1. Definire il risultato protesico. Si stabiliscono posizione dei denti, sostegno delle labbra, spazio disponibile, modo di parlare e sorridere, forze della masticazione e possibilità di pulire la futura protesi.
2. Valutare bocca e salute generale. Si controllano denti residui, gengive, infezioni, apertura della bocca, igiene, fumo, malattie, allergie e farmaci. Si decide anche quale ambiente e quale tipo di anestesia siano appropriati.
3. Studiare l’anatomia in tre dimensioni. Una TC o CBCT che includa la parte centrale del volto permette di esaminare l’osso residuo, gli zigomi, i seni mascellari, l’orbita e il percorso possibile degli impianti.[1]
4. Confrontare le alternative. Per ciascuna opzione si discutono numero di interventi, tempi, protesi provvisoria, rischi specifici, manutenzione, costi e possibilità di cambiare piano durante la chirurgia.
5. Preparare anche un piano alternativo. Se durante l’intervento non si ottiene la stabilità prevista, il carico immediato può essere rinviato o il progetto può dover essere modificato.[1,2]

La tecnologia digitale può aiutare a unire immagini radiologiche e progetto protesico. Non sostituisce però la conoscenza dell’anatomia né la visione diretta del campo chirurgico. Nel consenso ITI, la necessità di visualizzare bene la zona è considerata fondamentale per evitare errori di orientamento verso l’orbita o altre aree delicate.[1]

Due o quattro impianti zigomatici?

Non esiste un numero valido per tutti. Se nella parte anteriore del mascellare rimane osso sufficiente, uno o due impianti zigomatici possono essere collegati a impianti tradizionali. Quando anche l’osso anteriore è gravemente insufficiente, si può valutare il cosiddetto «quad zygoma», cioè quattro impianti zigomatici, due per lato.[1,2,12]

Una revisione sul quad zygoma ha riportato un’elevata sopravvivenza, ma anche complicanze che non vanno sottovalutate; gli studi disponibili riguardavano pochi pazienti e non consentono di trasformare questa soluzione in una formula standard.[12] Il numero e la disposizione devono dipendere dall’anatomia, dalla protesi e dalla possibilità di collegare rigidamente gli impianti per distribuire le forze.[1,5]

Carico immediato: significa davvero denti fissi in giornata?

Carico immediato significa collegare agli impianti una protesi fissa provvisoria poco dopo l’intervento. Non significa ricevere sempre la protesi definitiva nello stesso giorno, né poter masticare subito qualsiasi alimento. La protesi iniziale protegge e collega gli impianti mentre i tessuti guariscono; alimentazione e controlli seguono istruzioni personalizzate.

Revisioni sistematiche e consenso riportano risultati favorevoli per il carico immediato quando gli impianti ottengono una stabilità iniziale adeguata e vengono uniti correttamente.[1,3,13] Tuttavia, gran parte dei dati deriva da serie di casi: i pazienti caricati subito possono essere stati selezionati proprio perché presentavano condizioni migliori. Un singolo studio randomizzato a un anno ha osservato tempi di funzione più brevi rispetto a un percorso con innesto, ma anche più complicanze nel gruppo zigomatico; gli autori hanno definito i risultati preliminari.[14]

Quali risultati riporta la letteratura

La metanalisi che ha sostenuto il consenso ITI ha riunito 18 studi, 1.349 impianti zigomatici e 623 pazienti. La sopravvivenza media è risultata del 96,2% dopo un controllo medio di circa 6,3 anni.[1,3] È un dato utile, ma non è una percentuale personale né una promessa: cambia con indicazione, anatomia, tecnica, équipe, tipo di protesi, mantenimento e durata del controllo.

Soprattutto, «sopravvivenza» non equivale a «nessun problema». Un impianto può essere ancora in sede mentre il paziente ha avuto sinusite, infiammazione dei tessuti, difficoltà di pulizia o riparazioni protesiche. Studi a lungo termine e revisioni confermano risultati generalmente favorevoli, ma mostrano anche eventi biologici e tecnici durante gli anni.[3,6,7,16] Una revisione dei risultati riferiti dai pazienti ha osservato miglioramenti della qualità di vita orale e della soddisfazione, pur basandosi su studi diversi tra loro e non privi di limiti.[11]

Complicanze e rischi da conoscere

Sinusite e problemi nasali

La sinusite è la complicanza biologica più spesso descritta. Nella metanalisi a lungo termine la prevalenza complessiva è stata del 14,2% a circa cinque anni, con un intervallo molto ampio tra gli studi.[1,3] Questo numero non va letto come il rischio preciso di ogni paziente: i lavori hanno usato definizioni, controlli e tecniche differenti, e talvolta non distinguevano bene tra immagini radiologiche senza sintomi e vera sinusite clinica.[1,4,6]

Una sinusite può comparire presto oppure anni dopo. Può richiedere farmaci e, se non si risolve, una valutazione della via di drenaggio del seno e delle altre cavità nasali, con possibile trattamento chirurgico otorinolaringoiatrico.[1,7,16] Una revisione del 2025 ha suggerito un possibile beneficio di una procedura preventiva sul drenaggio del seno, ma comprendeva soltanto due studi e 80 pazienti: l’evidenza è ancora insufficiente per considerarla una regola per tutti.[17]

Problemi dei tessuti e comunicazione tra bocca e seno

Attorno alla parte dell’impianto che emerge in bocca possono comparire infiammazione, infezione, recessione della gengiva o difficoltà di pulizia. Più raramente può crearsi un passaggio anomalo tra bocca e seno mascellare, chiamato fistola oro-antrale. Questi eventi possono richiedere igiene professionale, farmaci, correzioni della protesi o un nuovo intervento.[1,4,7,9]

Mancata integrazione o perdita di stabilità

Come ogni impianto, anche quello zigomatico può non integrarsi o perdere stabilità. I fallimenti vengono osservati più spesso nella prima fase di guarigione, ma possono verificarsi anche successivamente per problemi biologici o meccanici.[1,3,7] La gestione dipende dal numero di impianti coinvolti, dalla stabilità della protesi, dall’infezione e dall’anatomia residua.

Complicanze della protesi

Nel tempo possono allentarsi o rompersi viti e componenti, scheggiarsi denti o rivestimenti e, più raramente, danneggiarsi la struttura portante. Una riparazione non significa automaticamente che gli impianti siano falliti, ma richiede controlli e costi di manutenzione che devono essere considerati fin dall’inizio.[1,3,16]

Eventi rari ma seri

La letteratura descrive anche eventi rari legati al percorso chirurgico, tra cui ingresso accidentale nell’orbita, disturbi della vista, alterazioni della sensibilità, sanguinamento importante o posizionamento in sedi non desiderate.[1,4,8] La loro rarità non permette di ignorarli nel consenso informato: spiegano perché questa chirurgia debba essere riservata a équipe preparate a prevenirli, riconoscerli e gestirli.

Quali alternative devono essere discusse

L’alternativa corretta dipende da dove si trova l’osso residuo e dal tipo di denti da realizzare. Le possibilità possono comprendere:

• Impianti tradizionali nelle zone ancora adatte, talvolta corti, inclinati o di diametro ridotto, se il volume e la qualità dell’osso lo consentono.
• Rialzo del seno mascellare, rigenerazione o innesto osseo, con impianti inseriti nello stesso intervento o dopo la guarigione.
• Impianti pterigoidei, che cercano sostegno nella parte molto posteriore dell’arcata superiore e non nello zigomo; anatomia, indicazioni e rischi sono diversi.[18]
• Una combinazione di tecniche, se permette un progetto più semplice e pulibile.
• Una protesi rimovibile ben progettata, sostenuta o meno da impianti, quando offre un rapporto più favorevole tra beneficio, rischio e manutenzione.
• Rinviare o non eseguire la chirurgia, se il rischio non è proporzionato al beneficio atteso.

Uno studio randomizzato ha confrontato impianti zigomatici caricati subito con innesti seguiti da impianti convenzionali, ma il controllo pubblicato era breve e i due percorsi presentavano vantaggi e complicanze differenti.[14] Mancano ancora confronti robusti e a lungo termine tra zigomatici, impianti corti, impianti inclinati, impianti pterigoidei e diverse tecniche di innesto.[1,2,10]

Impianti zigomatici e pterigoidei: qual è la differenza

Entrambi possono evitare una ricostruzione ossea in casi selezionati, ma non sono sinonimi. L’impianto zigomatico raggiunge l’osso dello zigomo e attraversa o passa vicino al seno mascellare. L’impianto pterigoideo viene inserito più posteriormente, dietro la zona dei molari superiori, e cerca stabilità nella regione pterigo-mascellare. La scelta dipende dall’osso residuo, dalla posizione ideale della protesi e dalle strutture anatomiche da rispettare.[18]

Le revisioni riportano buone sopravvivenze anche per gli impianti pterigoidei, ma i dati sono soprattutto osservazionali e le complicanze sono spesso descritte in modo incompleto.[18] Non è quindi corretto presentarli come opzione sempre più semplice o più sicura: sono un’altra tecnica avanzata, con un diverso percorso anatomico.

Guarigione, igiene e controlli

Dopo l’intervento sono possibili gonfiore, lividi, fastidio, congestione nasale e piccole perdite di sangue dal naso. Intensità e durata variano e devono essere spiegate dal team in base alla procedura eseguita. La terapia prescritta e le indicazioni su alimentazione, igiene e attività fisica vanno seguite senza modifiche autonome.

Il mantenimento non è un dettaglio. La forma della protesi deve permettere il passaggio degli strumenti di pulizia e i controlli devono verificare tessuti, stabilità, viti, materiali protesici, masticazione e sintomi nasali. Il consenso ITI segnala che queste riabilitazioni possono richiedere un livello di manutenzione professionale più elevato rispetto a trattamenti più semplici.[1]

Limiti delle evidenze disponibili

Le evidenze sono incoraggianti, ma non definitive. Molti studi sono retrospettivi o serie di casi trattati in centri esperti; pochi sono randomizzati. Indicazioni, tecniche, definizioni di successo e modalità di diagnosi della sinusite cambiano tra le pubblicazioni. Un’analisi della qualità delle revisioni precedenti ha giudicato bassa o molto bassa la loro qualità metodologica, mentre una revisione ombrello del 2026 ha ribadito che le complicanze possono essere sottostimate.[6,8,10]

Di conseguenza non è corretto trasformare la sopravvivenza media degli studi in una garanzia individuale, né concludere che il carico immediato causi risultati migliori solo perché in alcune serie è associato a una sopravvivenza più alta. L’evidenza scientifica descrive risultati medi; l’esperienza dell’équipe guida esecuzione e gestione dei rischi; la scelta del singolo paziente nasce da anatomia, salute, progetto protesico e preferenze informate.[1,3,6,10,13]